Eu, _______, portador da carteira de identificação nº ______________, emitida pela _____________, em ____________, declaro ser o autor da Prática Pedagógica descrita e apresentada no dossiê em anexo, sob o título ____________________. Nesta oportunidade, solicito inscrição ao Prêmio Déa Fenelon – Ensino de História e afianço estar quite com minhas responsabilidades junto à Associação Nacional de História. Por este mesmo instrumento, autorizo a divulgação do dossiê pela ANPUH-Brasil, garantida a identificação de autoria.

Cidade, data.

Assinatura: